Die mikrochirurgische Behandlung der Hüftkopfnekrose
Im ETHIANUM Heidelberg wird die Erkrankung durch vaskularisierte Knochentransplantate therapiert
Ines R. (37) ist eine der wenigen Frauen, die an einer Hüftkopfnekrose erkrankt sind – die Femurkopfnekrose trifft weit mehr Männer. Die Behandlung im ETHIANUM Heidelberg erfolgte durch die Transplantation vaskularisierter Knochen, ein Verfahren, das in nur wenigen Zentren weltweit durchgeführt wird. Doch in diesem Fall wurde das mikrochirurgische Vorgehen zusätzlich modifiziert:
Das Transplantat stammte aus der Innenseite des Oberschenkels. Dafür arbeiteten Orthopädie und Plastische Chirurgie fachübergreifend zusammen.
Diagnose: Wege zur Erkennung der Hüftkopfnekrose
Zunächst konnte Ines R. die ziehenden Schmerzen in der Leistenregion noch ignorieren, doch als die Attacken immer stechender wurden und ihre Arbeitsfähigkeit beeinträchtigten, konsultierte sie die Fachärzte an der ETHIANUM Klinik Heidelberg.
Mit einer detaillierten Anamnese begann der Hüftexperte seine Arbeit. Die standardisierte klinische Untersuchung mit Funktionstests folgte. Hierbei kristallisierte sich schnell heraus, dass die Ursache nicht extraartikulär (= außerhalb des eigentlichen Gelenks) zu finden war, also nicht durch problematische Gefäß-, Nerven- Muskel- oder Sehnenstrukturen ausgelöst wurde.
Der Verdacht einer intraartikulären, also innerhalb des Gelenks liegenden Erkrankung wurde durch eine seitenvergleichende Ultraschalluntersuchung erhärtet. »Die Sonographie ermöglicht bereits die Beurteilung der Hüftkopf-Oberfläche und gibt Hinweise auf eine Entzündung der Gelenkkapsel bzw. auf eine Ergussbildung«, erläutert der erfahrene Facharzt. »Als weiteres, bildgebendes Verfahren ordneten wir eine standardisierte Röntgen-Spezialuntersuchung in drei Ebenen an. Im Frühstadium einer Hüftkopfnekrose sind hier allerdings noch keine Veränderungen sichtbar.« Der Grund: Erst Wochen, nachdem der Zerstörungsprozess eingesetzt hat, wird der Abbau des Knochengewebes auch radiologisch sichtbar. Deshalb wird die Hüftkopfnekrose häufig erst spät erkannt.
Klärung schaffte hier die kernspintomographische Untersuchung: mit der Magnetresonanztomographie im ETHIANUM Heidelberg können schon im Frühstadium Nekroseprozesse identifiziert werden. Entscheidend sind die hohe Auflösung (3,0 Tesla) des MRT, eine ausreichend lange Untersuchungsdauer sowie die Möglichkeit der intravenösen Kontrastmittelgabe.
Bei Ines R. zeigte die Befunderhebung eindeutig: Hüftkopfnekrose im späten Stadium II. Über die Ursachen konnte in ihrem Fall nur gemutmaßt werden. Kein Einzelfall: Oft entsteht die Erkrankung in atraumatischen Fällen, also nicht durch einen Sturz oder ähnliches bedingt, ohne nachvollziehbare Auslöser (Mögliche Ursachen der Hüftkopfnekrose ).
Die Behandlung der Hüftkopfnekrose gestaltet sich je nach Stadium unterschiedlich
Für die Behandlung der Hüftkopfnekrose ist das Stadium ihres Fortschreitens entscheidend. Zudem spielen Ausdehnung und Lokalisation eine wichtige Rolle. Das Vorgehen muss aber auch im Kontext des Klienten betrachtet werden: das Alter des Patienten und seine allgemeine Konstitution (Gewicht, weitergehende Erkrankungen, Behandlungsmotivation etc.) werden bei der Wahl der therapeutischen Maßnahmen berücksichtigt.
Im frühen Stadium I, in dem das Röntgenbild noch keine Auffälligkeiten zeigt, das MRT allerdings bereits wegweisend sein kann, mag ein konservativer (= nicht operativer) Behandlungsansatz durchaus noch erfolgreich sein:
Die Gewichtsentlastung des Hüftgelenkes durch den Einsatz von Unterarmgehstützen, die mechanische Entlastung im Rahmen von Physiotherapie, Sportkarenz sowie auch der Einsatz einer hyperbaren Sauerstofftherapie (Sauerstoffdruckkammer) können nebst medikamentöser Bedarfsbehandlung geeignete Maßnahmen darstellen.
Dennoch ist abzuwägen, ob in diesem Stadium eine arthroskopisch assistierte Anbohrung des Hüftkopfes bzw. seiner Nekrosezone (Entlastungsbohrung) vielleicht sogar die ideale Basistherapie darstellt und durch die vorgenannten Behandlungsmöglichkeiten ergänzt wird. Denn eine beginnende Nekrose im Hüftgelenk kann in diesem frühen Stadium durchaus noch reversibel und damit heilbar sein. Mehr zur Arthroskopie lesen
Im Stadium IV ist der Zerstörungsprozess bereits so weit fortgeschritten, dass eine arthrotische Deformation (Arthrosis deformans) des Gelenks einsetzt. Konservative oder minimal-invasive (= arthroskopische) Behandlungsverfahren kommen dann zu spät. In diesen Fällen wird ein künstliches Hüftgelenk, also eine Endoprothese, eingesetzt.
Behandlung der Hüftkopfnekrose im Stadium II und III: Einbringen von vaskularisiertem Knochentransplantat
Das Prinzip der Behandlung: die Revitalisierung des Hüftkopfes durch Einbringen ‘lebenden Knochens’.
Prof. Dr. Germann, Plastischer Chirurg und international engagierter Mikrochirurg, beschäftigt sich seit langem mit der Behandlung der Hüftkopfnekrose:
»Bei Frau R. wurde die vitale Knochensubstanz durch Anschluss ihrer Versorgungsgefäße an die Empfängergefäße in der Hüftregion sofort durchblutet. Damit verbesserte sich auch die verminderte Durchblutung des Hüftkopfes, denn zwischen Knochentransplantat und dem Gewebe des Hüftkopfes bildeten sich neue Gefäßverbindungen. Zusätzlich gaben wir Wachstumsfaktoren in Form von angereichertem Blutplasma und Knochenmark bei.«
Die regenerative Potenz des durchbluteten (vaskularisierten) Knochens sorgte für eine ‘Re-Vitalisierung’ des Hüftkopfes und verhinderte in diesem Stadium der Hüftkopfnekrose die Notwendigkeit einer Prothese.
Das chirurgisch komplexe Verfahren braucht zwei Teams am OP-Tisch. Bisher wurde dabei das vaskularisierte Knochensegment aus dem Wadenbein entnommen. Der Ablauf:
Über einen Zugang im Oberschenkelhals werden Schenkelhals und Hüftkopfregion aufgebohrt und das minderdurchblutete Knochengewebe wird aus dem Hüftkopf entfernt.
Gleichzeitig legt ein zweites Team das Wadenbein (Fibula) an einem Unterschenkel frei und bereitet es für die mikrochirurgische Transplantation vor. Das Wadenbein wird in die Markhöhle des Schenkelhalses eingeführt und bis in den Hüftkopf vorgeschoben. Vorher wird das Knochenmark in den Hüftkopf gegeben. Die Gefäße des Wadenbeins werden jetzt mit Gefäßen in der Empfängerregion verbunden, um die Blutzufuhr wiederherzustellen. Zum Schluss wird das angereicherte Blutplasma in den Knochenkanal injiziert und die Wunde verschlossen.
Die neueste Modifikation: Statt das Knochensegment aus dem Wadenbein zu entnehmen, wird es aus der Oberschenkel-Innen- und Außenseite transplantiert.
Prof. Germann: »Die Vorteile liegen in der offenbar größeren regenerativen Potenz des Knochens an der Oberschenkelinnenseite aufgrund seiner speziellen Struktur. Wir nutzen Knochentransplantate von der Oberschenkelinnenseite bereits seit langem, aber zur Behandlung der Hüftkopfnekrose ist dieses Vorgehen neu – und sehr erfolgreich.«
Entstehung der Hüftkopfnekrose
Der Knocheninfarkt wird wie ein Herzinfarkt durch eine Durchblutungsstörung ausgelöst. Der Hüftkopf ist nur noch ungenügend mit Sauerstoff, Mineral- und Nährstoffen versorgt, Knochenzellen sterben zunehmend ab. Ihre primäre Funktion, einen konstanten und den wechselnden Belastungsanforderungen angepassten Knochenauf- und -abbau zu steuern, kann biologisch nicht mehr erfüllt werden.
Die Folge: vitale Knochenareale, schlimmstenfalls der gesamte Hüftkopf, sterben ab. Wenngleich der Knorpel als gelenkbildende Oberflächenversiegelung des knöchernen Hüftkopfes zunächst nicht geschädigt ist, kommt es durch das belastungsbedingte und bereits sehr schmerzhafte Einbrechen des nicht mehr trag- und belastungsfähigen Hüftkopfknochens auch zu einer Folgeschädigung des Gelenkknorpels. Das Gelenk deformiert sich und entwickelt eine sekundäre Arthrose.
Eine Durchblutungsstörung des Hüftkopfes kann u. a. durch folgende Ursachen bzw. Risikofaktoren (auch in Kombination) entstehen:
- Unfall mit Verletzung der kritischen Hüftkopfgefäße (z. B. kopfnaher Schenkelhalsbruch)
- Durch Kortison, Strahlung oder Zytostatika bedingte Knochenschädigung
- Chronischer Alkoholmissbrauch
- Stoffwechselinduzierte Knochenschädigung (z. B. Fett- und Blutzuckerstoffwechsel)
- Tauchschäden bei zu schnellem Auftauchen (Caisson- oder Dekompressionskrankheit)
- Nierenerkrankungen
- Gerinnungsstörungen