Was ist eigentlich eine Katheterablation von Vorhofflimmern?
Der Eingriff, die Erfolgsaussichten und mögliche Komplikationen
Grundlage der Katheterablation von Vorhofflimmern ist die Beobachtung, dass die Rhythmusstörung oft von Vorhofextrasystolen ausgelöst werden kann. Die Arbeitsgruppe um Haissaguerre aus Bordeaux berichtete 1998, dass diese frühen Extrasystolen aus dem Mündungsbereich der Lungenvenen im linken Herzvorhof stammen.
Der Eingriff erfordert in der Regel mehrere venöse und einen arteriellen Gefäßzugang verteilt auf beide Leisten. Als erstes erfolgt die Sondierung des linken Vorhofs. Hierfür werden die Katheter von der Leiste aus den Venen folgend in den rechten Vorhof vorgeschoben. Von dort aus wird der linke Vorhof über eine Punktion der Vorhofscheidewand sondiert. Das dabei entstehende Loch in der Scheidewand schließt sich im Anschluss an den Kathetereingriff in der Regel wieder rasch von selbst (ähnlich wie die Haut nach einer Blutabnahme). Sind die Katheter einmal im linken Vorhof, existieren verschiedene Ablationsstrategien, für die sich der Arzt in Abhängigkeit der zugrundeliegenden Patienteneigenschaften entscheiden kann. Allen Strategien gemein ist die elektrische Isolation aller vier Lungenvenen (auch Pulmonalvenenisolation genannt). Dieses Ziel kann einerseits durch eine segmentale Ablation von diskontinuierlichen Muskelfasern erreicht werden oder durch eine zirkumferentielle Strategie, bei der die beiden linken und die beiden rechten Lungenvenen jeweils gemeinsam mit einer um sie herumführenden Ablationslinie vom übrigen Vorhof isoliert werden.
Langanhaltendes Vorhofflimmern ist besonders schwierig zu behandeln
Insbesondere bei Patienten mit stark vergrößerten Vorhöfen und langanhaltendem (>1 Jahr) Vorhofflimmern ist die Pulmonalvenenisolation (PVI) allein wahrscheinlich meist nicht ausreichend. Einen Ansatzpunkt zur Erhöhung der Erfolgsrate bei diesen Patienten stellt eine zusätzliche Anlage von weiteren Ablationslinien dar (sog. Substratmodifikation). Diese werden z.B. in Form einer Linie am Dach des linken Vorhofs angelegt. Die ergänzende Gabe von antiarrhythmisch wirksamen Medikamenten kann zusätzlich den Erfolg der Prozedur erhöhen.
Energiequellen der Katheterablation
Mögliche Energiequellen zur Ablation sind insbesondere der Hochfrequenzstrom (HFS) und die Kryoablation, die sich der Kälteenergie bedient. Bei der Anwendung von HFS werden wassergekühlte Katheter verwendet, die unter kontinuierlicher Spülung der Katheterspitze und besserer Effizienz gegenüber nicht-gekühlten HFS-Systemen thrombotische Auflagerungen verhindern können. Bei der Kryoablation finden insb. Ballonkatheter mit einem Ballondurchmesser von 23 oder 28 mm Anwendung (Abb. rechts ©Medtronic). Mit dem Ballon wird dann jede Lungenvene separat elektrisch isoliert, indem meist 2 Kälteapplikationen (je 4 Minuten bei -30 bis -50 °C) erfolgen. Vorteilhaft sind die geringere Thrombogenität der Läsionen und die weitgehende Schmerzfreiheit.
3D-Software hilft bei der Ablation
Gerade bei der HFS-Ablation von Vorhofflimmern kommen moderne Computersysteme zum Einsatz, die eine 3-dimensionale Computer-animierte Rekonstruktionen des linken Vorhofs inkl. der Lugenvenen ermöglichen. Anhand dieser 3D-Modelle (siehe Abbildung rechts: 3D-Rekonstruktion des linken Vorhofs, Verödungspunkte rot markiert) kann dann im Folgenden die optimale Ablationsstrategie geplant werden. Zusätzlicher Vorteil ist, dass dabei die Herzkatheter in Echtzeit auf das 3D-Modell projiziert werden, so dass die Belastung des Patienten mit Röntgenstrahlung minimiert werden kann.
Anästhesie während des Kathetereingriffs
Dauer der gesamten Katheterablation beträgt ca. 3 bis 4 Stunden und erfolgt in Analgosedierung, also unter Gabe von Schmerz- und Beruhigungsmitteln, die dazu führen, dass der Patient während der Prozedur zwar erweckbar ist, jedoch Phasenweise döst. Eine Vollnarkose - und das damit assoziierte Risiko - ist nicht erforderlich.
Nutzen und Risiko: Erfolgsraten und mögliche Komplikationen
Vor jedem medizinischen Eingriff müssen Nutzen und Risiko abgewogen werden. Das gilt bei der Pulmonalvenenisolation, sei es der Erst-, Zweit- oder Dritteingriff, natürlich ebenso.
Die Erfolgsrate der Katheterablation hängt von vielen Faktoren ab und kann nur schlecht pauschalisiert werden. Im Allgemeinen wird Erfolg definiert als die Freiheit von Vorhofflimmern bzw. damit assoziierten Beschwerden. Entscheidend ist, ob es sich um paroxysmales Vorhofflimmern handelt (also Vorhofflimmern das kommt und spontan ohne äußeres Zutun wieder terminiert) oder um persistierendes Vorhofflimmern (Vorhofflimmern, dass sich nur durch Medikamente oder Elektroschock beenden lässt). Auch ist die Dauer der Rhythmusstörung zu berücksichtigen. Sehr lang anhaltendes Vorhofflimmern ist dabei ungünstiger in der Erfolgsaussicht. Weitere Kriterien sind z.B. das Vorliegen von Herzklappenerkrankungen, einer Herzschwäche oder einer krankhaften Vergrößerung der beiden Herzvorhöfe. Nach einer Katheterablation sind so Erfolgsraten von 50 bis 80% möglich. Bei den Patienten, bei denen es nicht auf Anhieb geklappt hat, kann der Eingriff allerdings im Verlauf wiederholt werden und so die Erfolgsrate gesteigert werden. Theoretisch sind 3 oder 4 Eingriffe bei einem Patienten vorstellbar.
Dem Erfolg stehen mögliche Komplikationen gegenüber. Mittlerweile ist die Pulmonalvenenisolation zwar ein komplikationsarmer Routineeingriff geworden, dennoch muss man sich der Risiken bewusst sein. Dazu gehören z.B. Gefäßkomplikationen in den Leisten, die durch die Katheterzugänge bedingt sind. Eine weitere Komplikation kann die Entwicklung eines Blutergusses im Herzbeutel sein (Tamponade), die in der Regel gut behandelbar ist und bei jedem hundertsten Patienten auftritt. Besonders gefürchtet ist der Schlaganfall oder die Ablations-bedingte Verengung der Lungenvenen, die jedoch nur bei 2 von 1000 Patienten auftreten.
Nachsorge der Patienten
Zur Nachsorge nach dem Kathetereingriff gehört die engmaschige Anbindung an den behandelnden Arzt, um Erfolg und Komplikationen erkennen zu können. Grundsätzlich ist eine mehrwöchige Blutverdünnung nach dem Eingriff bei allen Patienten erforderlich. Auch eine ergänzende Gabe von antiarrhythmisch wirksamen Medikamenten muss in Abstimmung mit dem Arzt diskutiert werden. Letztlich ist das Aufzeichnen z.B. von Langzeit-EKGs zur Überprüfung des Erfolges ebenfalls von zentraler Bedeutung.